Dit formulier gebruikt u om gemaakte reiskosten of een voorschot op uw reiskosten aan te vragen. 

Hoe vult u het formulier in?

Bij 1	Invullen door klantmanager of werkcoach.
Dit onderdeel wordt/is  ingevuld door uw werkcoach. U kunt dit onderdeel dus overslaan.

Bij 2	Persoonsgegevens.
Dit onderdeel wordt/is  ingevuld door uw werkcoach. U kunt dit onderdeel dus overslaan.

Bij 3	Locaties
Benoem alle locaties/ bedrijven/organisaties  waar u heen reist (heeft gereisd). U begint bij nummer 1. Op deze regel vult u de naam van het bedrijf/organisatie/persoon in, de plaats waar u naar toe bent gegaan, de postcode en de afstand in kilometers. Vergeet niet als u heen en terug gaat dat u de afstand  van heen en terug bij elkaar optelt.  Als er geen ruimte genoeg is op de voorkant  gaat u op de achterkant verder.

Bij 4	In te vullen door Werkplein Fivelingo. 
	Hieronder hoeft u niets in te vullen.

Bij 5	Persoonsgegevens
	Hieronder hoeft u niets in te vullen.

Bij 6	Gemaakte reizen
Hier vult u de datum van de reis in, locatie ☐1,☐ 2, ☐ 3. U kruist de locatie aan waar u naartoe bent gereisd. Heeft u bij regel 1 Groningen ingevuld, regel 2 Winschoten en regel 3 Hoogezand, dan vult u op de achterkant achter datum een 1 in als het Groningen is, en 2 als het om Winschoten gaat en een 3 als het om Hoogezand gaat.

Bij naam van docent of begeleider vult u de naam in van de persoon waar u een workshop/training/gesprek mee heeft gehad. Laat deze persoon ook tekenen onder paraaf. Dat is uw bewijs dat u er geweest bent!

Bij aantal bezoeken, onderaan pagina 2 telt u het totaal op van 1,2,3, elk apart op. Dat doet u ook bij kilometers.
Vergoeding/kilometers wordt door Werkplein gevuld, net als het totaalbedrag.

Heeft u alles ingevuld?
Dan levert u het formulier in bij Werkplein Fivelingo, Singel 27 Delfzijl of per post Werkplein Fivelingo  Antwoordnummer 2026, 9900 VB  Delfzijl. Bij antwoordnummer hoeft u geen postzegel te plakken. 

1  Invullen door klantmanager of werkcoach	
Dit formulier betreft een	  Declaratie         Voorschot           Declaratie met te verrekenen voorschot	
Datum verstrekking formulier		 Naam werkcoach/klantmanager		

2  Persoonsgegevens		  		
Naam		 Burgerservicenummer		
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats		 Klantnummer		
		 Traject		
Bankrekening IBAN		 Periode			

3  Locaties	
Nr	 Naam bedrijf/organisatie/persoon	 Plaats	 Postcode	 Afstand (retour) 	
1.					
2.				

3.					

4  In te vullen door  Werkplein Fivelingo	
Boekjaar  	
	 Verplichtingennummer     	  	
Crediteurennummer
		 Intern factuurnummer		
WKR code		 FCL	
	
Budgethouder		 ECL		
Datum factuurboeking 		 Teammanager		

•	Ga naar  pagina 2

5  Persoonsgegevens	
Naam	 	 Burgerservicenummer	 	

6  Gemaakte reizen	
Datum
	 Locatie 1,2,3
	 Naam van docent of begeleider 	 Paraaf	
	  1          	  2          	  3        			

	  1          	  2          	  3        			

	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
	  1          	  2          	  3        			
Aantal bezoeken	 	 	 	 Totaal km	 Vergoeding/km	  Totaalbedrag	
Kilometers 					 €	 €